В каких случаях пациент может обратиться страховую компанию омс

В каких случаях пациент имеет право обращаться в страховую компанию

В каких случаях пациент имеет право обращаться в страховую компанию

Какие права имеют застрахованные?

В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ», застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи в рамках территориальной Программы государственных гарантий, на выбор страховой организации, лечебного учреждения и лечащего врача в нём. Помимо этого, они имеют право на получение достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи, а также на защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Как быть, если эти права нарушаются?

Если у человека возникли подозрения, что его права нарушаются, он всегда может обратиться в страховую организацию, которая выдавала ему полис ОМС. Например, в любой компании работает целый отдел защиты прав застрахованных, где решением спорных вопросов пациента с медучреждениями занимаются высококвалифицированные специалисты. Идет разбор по каждому отдельному случаю. А в случае необходимости привлекаются к проверкам внештатные врачи-эксперты, включённые в единый территориальный регистр; все они, как правило, имеют высшую категорию и большой опыт работы.

В каких ещё случаях следует к вам обращаться?

Во всех случаях, касающихся вопросов оказания медицинской помощи. Как показывает практика, наибольшее количество обращений связано с организационными вопросами, и гораздо меньше жалоб – на качество оказания медицинской помощи.

Всем равные условия

Как разобраться, какие услуги должны быть платными, а какие — бесплатными?

Перечень бесплатных видов медицинской помощи, оказываемой застрахованным жителям, закреплён Программой государственных гарантий. Его можно уточнить, обратившись в страховую компанию, в Фонд ОМС, в областное Управление здравоохранения. Также в любом лечебном учреждении пациента обязаны проинформировать о том, какую помощь он может получить платно, а какую – бесплатно.

Имеет ли гражданин, заплативший за услугу, преимущества перед остальными?

Нет, платные услуги не должны быть приоритетными. В постановлении Правительства РФ «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» от 4 октября 2012 г. чётко сказано: при оказании платных услуг должны соблюдаться те же порядки и стандарты, что и при оказании бесплатной помощи. Говоря простым языком, плата предусмотрена не за то, чтобы пациент обслуживался без очереди, а за повышенный комфорт и сервис – будь то маломестная палата, индивидуальный пост в стационаре и тому подобное.

Если пациент получил платную услугу, может он обратиться в страховую компанию за компенсацией?

Нет, гражданин, добровольно оплативший ту или иную помощь, в дальнейшем не вправе требовать от страховой медицинской организации возмещения затраченной суммы. Более того, у неё вообще не может быть финансовых отношений с застрахованным лицом, она лишь оплачивает счета медицинских организаций за оказанную помощь. Поэтому, если вы сомневаетесь – должны ли вы платить за ту или иную процедуру, обследование или лекарство, стоит заранее уточнить это в своей страховой компании.

Статьи посвященные к Международному дню отказа от курения.

17 ноября — Всемирный день отказа от курения Всемирный день без табака

ВСЕМИРНЫЙ ДЕНЬ БОРЬБЫ С ХОБЛ

График работы

ГБУ «Поликлиника №1г.Грозного»

пн.- пт. 08:00-20:00

суббота 08:00-19:00

вых. воскресенье

В каких случаях пациент может обратиться страховую компанию омс

Как пожаловаться на врача, если отказали в помощи по ОМС

1. Причинение смерти по неосторожности (ст.№109 УК РФ).
2. Нанесение тяжелого вреда здоровью (ст.№118 УК РФ);
3. Халатное выполнение должностных обязанностей (ст.№293 УК РФ);
4. Отказ в медицинской помощи (ст.№125 УК РФ);

• Судебный орган.
• Администрацию медицинского учреждения.
• Страховую медицинскую организацию.
• Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Каждый этап имеет свои особенности и способы подачи претензии к врачу того медицинского учреждения, в котором не оказали должным образом медицинскую помощь или отказали в ней вовсе. Если руководство клиники всячески отказываются принимать жалобу нужно вручить ее с двумя понятыми под расписку любому работнику учреждения.

Права пациентов в ОМС

Обязательное медицинское страхование (ОМС) обеспечивает гражданам РФ качественную медицинскую помощь. Мы расскажем, какую помощь можно получить, как это сделать и куда можно обратиться, если нарушаются права.

Медицинское страхование – это основная форма социальной защиты граждан РФ в сфере охраны здоровья.

Суть страхования заключена в том, что при наступлении страхового случая лечение пациента оплачивает страховщик.

Иногда пациент может получить отказ в медпомощи, и ему придется защищать свои права.

ОМС: памятка для пациента

Елена Каримова: Алексей Березников: Елена Каримова: Алексей Васильевич, расскажите, как пациенту получать медицинскую помощь в рамках ОМС своевременно, качественно, в полном объеме? Алексей Березников: Здесь единого рецепта нет.

Мы, наверное, поговорим о том, как вообще может страховая медицинская организация, территориальный фонд помочь обычному гражданину и каким образом поступать в тех или иных ситуациях.

Бесплатные услуги по полису ОМС

Пользоваться услугами медицинских учреждений вправе любой гражданин, являющийся обладателем полиса обязательного медицинского страхования: Система ОМС в Российской Федерации Существует определенный перечень медицинских учреждений, в которые может обратиться любой гражданин, обладающий полисом обязательного медицинского страхования.

К ним относятся следующие:

1. женские консультации, а также государственные родильные дома;
2. медицинские центры, клиники, диспансеры и другие специализированные учреждения, также имеющие категорию государственных.
3. детские медицинские центры и клиники;

Права граждан в области ОМС Взаимодействие в системе ОМС В том случае, если какой-либо гражданин нуждается в обращении к специалисту, ведущему прием за пределами населенного пункта, где проживает указанное физическое лицо, также дополнительно требуется направление лечащего врача.

Лечение в больнице и поликлинике по полису ОМС: как защитить права пациентов

Чего боятся россияне? Многого, к сожалению. Боятся несовершенства законодательства и нестабильности российской экономики. Боятся незнакомых слов и терминов, не любят читать юридические документы и вникать в их смысл.

в связи с постановкой неверного диагноза и последующим длительным лечением страховая компания настояла на выплате 600 000 рублей в счет компенсации причиненного морального вреда.

Еще из практики.

Как правильно пользоваться полисом ОМС

На какое лечение не дает права полис ОМС и не надо на этом настаивать? Пациент не может претендовать на лечение по полису ОМС в двух наиболее распространенных ситуациях. Имеет ли значение тот факт, что человек заболел, находясь там, где у него нет постоянной регистрации?

А если заболевание связано с какими-то местными особенностями?

Например, путешествующего по Забайкалью москвича укусил клещ.

Полный перечень бесплатных медицинских услуг и помощи от государства

Гражданам России государством гарантируется бесплатная медицинская помощь. На руки людям выдается полис — документ, олицетворяющий поддержку государственной системы здравоохранения в случае заболевания.

В 41-й статье Конституции РФ перечислены гарантии гражданам страны со стороны государства. В частности, там говорится: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Таким образом, перечень бесплатных медицинских услуг должен определяться соответствующими государственными органами, то есть системой здравоохранения.

Права и правила оказания бесплатных медицинских услуг по полису ОМС

Многие не представляют, сколько преимуществ дает полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Знать эту информацию нужно обязательно, только в таком случае можно считать себя защищенным и осведомленным при посещении медицинского учреждения.

Согласно статье 41 Конституции РФ каждый гражданин России имеет право на охрану своего здоровья и на получение медицинской помощи. На сегодняшний день права граждан, которые застрахованы по системе ОМС, определяются в соответствии ФЗ № 326.

1. право защиты персональных данных;
2. право выбора или замены уже выбранной ранее страховой организации;
3. право выбора врача и ЛПУ;
4. право возмещения ущерба.

Любые требования оплатить диагностические исследования или приобрести назначенные врачом для лечения в стационаре лекарственные средства, включённые в программу по ОМС, противозаконны.

Информация для застрахованных

Если Ваши права на получение бесплатной и качественной медицинской помощи были нарушены – Вам необходимо обратиться за помощью в свою страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС.

Условия приема в частных стоматологические и других клиниках, работающие по ОМС

В рамках государственной программы по страхованию, каждый пациент может обратиться по полису ОМС в любую поликлинику, то есть самостоятельно выбрать место медицинского обслуживания, а также конкретного лечащего врача. В указанной программе участвуют как государственные, так и частные клиники. Полный перечень медицинских учреждений, сотрудничающих с ОМС можно найти на сайте Министерства здравоохранения.

Каждый пациент вправе при необходимости сменить поликлинику и врача, но не чаще одного раза в год. Данное правило не распространяется на тех граждан, которые переехали в другое место жительства.

Бесплатная медицина

• услуги скорой медицинской помощи, в том числе и специальной;
• лечение и обследование амбулаторно;
• лечение в условиях стационара (острые заболевания, обострение хронических процессов, гинекологические проблемы, а также госпитализация, связанная с беременностью и родами);
• плановое обследование в условиях больницы;
• обслуживание лиц с неизлечимыми недугами.

Если ваше заболевание не включено в перечень бесплатных медицинских услуг ОМС, то за лечение придется заплатить.

Стоимость медицинских услуг по омс

Бывают случаи, когда сразу невозможно понять на платной или бесплатной основе должна оказываться помощь и на то, чтобы разобраться, понадобится время. Не тяните с лечением: заплатите за него, а затем уже подавайте заявление в страховую компанию на возмещение понесенных расходов, так как промедление может быть опасно. Обязательно собирайте все чеки для приобщения к тексту заявления.

Кроме этого, Правительством утвержден перечень лекарственных препаратов, которые могут быть выданы бесплатно лицам, страдающим:

• болезнями, которые уменьшают срок жизни;
• редкими недугами;
• заболеваниями, которые приводят к инвалидности.

Как выбрать поликлинику и участкового терапевта

Каждый пациент для удобства отслеживания состояния здоровья и наблюдения должен быть прикреплен к определенной поликлинике. Чаще всего такой поликлиникой является то учреждение, которое расположено ближе всего к месту жительства конкретного лица. Но, все же каждый вправе самостоятельно выбрать, где можно обслуживаться по полису ОМС для постоянного наблюдения.

Когда у лица имеется страховой полис, он может как самостоятельно выбрать поликлинику для обслуживания, так и обратиться в страховую компанию для закрепления за определенным медицинским учреждением.

Если делать это самостоятельно, то необходимо лично посетить клинику, где написать заявление, к которому обязательно приобщаются следующие документы:

• документ, удостоверяющий личность гражданина, а также копии листов паспорта;
• если это ребенок, то копию свидетельства о рождении, а также документа, удостоверяющего личность одного из родителей;
• копию и оригинал полиса ОМС;
• СНИЛС.

По закону даже при наличии документов клиника может отказать вам в постановке на учет только в том случае, когда лечебное учреждение переполнено (превышено предельное количество пациентов), да и то только тогда, когда вы проживаете в другом регионе и территориально к данному учреждению не относитесь.

Помните, отказ в постановке на учет может быть обжалован в надзирающие структуры: Министерство здравоохранения или Росздравнадзор.

Отказ в обслуживании

Отказ в обслуживании может быть как правомерен, так и нет, все зависит от конкретной жизненной ситуации. Например, если застрахованное лицо проживает в маленьком городке, где всего 2-3 лечебных учреждения, а в том, к которому человек прикреплен, отсутствует специалист узкой направленности, то он имеет полное право обратиться в другое лечебное учреждение, состоящее в системе обслуживания ОМС. В этом случае отказ по причине обслуживания в другой поликлинике будет неправомерен.

Также не может быть отказано в лечении по причине проживания в другом регионе, если пациенту необходимо оказать помощь при наступлении страхового случая в рамках базовой программы (ч.1 ст.16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» ).

Частные клиники и ОМС

Право быть включенными в перечень медучреждений – партнеров ОМС в 2011 году наравне с государственными клиниками получили и частные. Правда, вначале желающих было крайне мало, но сегодня ситуация изменилась: количество платных центров увеличивается, так как платежеспособность клиентов уменьшается, а бесплатное лечение по полису – это дополнительные гарантированные деньги из местного бюджета. Именно поэтому список частных клиник доступных по ОМС постоянно растет, ведь в этом случае деньги будут поступать из Фонда обязательного страхования, что не так уж и плохо.

Полный перечень частных клиник, доступных к посещению в регионе вашего проживания, можно узнать на сайте территориального подразделения Фонда. Аналогичную информацию можно узнать и в страховой компании. Специалисты-страховщики обязаны не только дать консультацию, разъяснить законодательные акты, но и помочь прикрепится к поликлинике, в том числе и к частной.

Проблемы выбора между государственными и частными клиниками

Каждый участник программы ОМС вправе самостоятельно выбирать, где он будет обслуживаться: в частной или государственной клинике.

В каждом из указанных вариантов есть свои плюсы и минусы. Так, государственная поликлиника может предложить близкое расположение к дому, большее количество специалистов и более широкий перечень услуг, предоставляемых в бесплатном порядке.

Что касается частных медицинских учреждений, то здесь помощь и лечение предлагается по улучшенной программе, возможно участие в системе скидок и накопления бонусов.

Обслуживание в коммерческом учреждении имеет ряд преимуществ в части обслуживания клиентов:

• разнообразные способы записи на прием к специалистам (Интернет, телефон, терминалы);
• различное время приема (в зависимости от сложности проблемы);
• анализы можно сдавать в течение всего дня;
• если необходимо дополнительное обследование, то владельцы полиса получают 20% скидку на него.